耳鼻咽喉科医が見るアレルギー性鼻炎の保存的治療と舌下免疫療法の実際

アレルギー性鼻炎は、国民の約半数が罹患するいわば国民病です[1,2]。仮想症例を通じて専門医ならではの視点を共有します。アレルギー性鼻炎の最適な治療を選択できるようになりましょう。

2月初旬某日の耳鼻咽喉科診察室
父・母、6歳男児の3人家族、毎年この時期に症状がでるということで受診しました。

父は鼻汁、目のかゆみの症状です。車の運転をするので眠気がでない薬を希望しています。母は鼻汁、鼻閉を感じ、眠気は気にせず強い薬を希望。現在妊娠はしていないが、今後は希望があるようです。男児は鼻汁、鼻閉と目のかゆみがあります。大好きなサッカーのときに困るとのことでした。

イムノキャップテストをおこない、3人ともスギで陽性、男児はヤケヒョウヒダニにも抗体を認めました。

父にはビラノア(ビラスチン)とナゾネックス(モメタゾン)、母にはルパフィン(ルパタジン)、キプレス(モンテルカスト)を、男児はアレグラ(フェキソフェナジン)とアラミスト(フルチカゾン)を処方しました。

花粉シーズン終了後に家族全員で舌下免疫療法を開始し、根治治療を目指します。

問診から攻略するアレルギー性鼻炎対症療法
アレルギー性鼻炎の診療において問診は重要です。まずは症状を下記の4つにカテゴリー化します。
くしゃみ・鼻汁
鼻閉
眼症状
咳嗽や他部位症状

さらに眠気への注意が必要か、妊娠の有無や根治治療への希望があるかも聴取しましょう。1月末〜2月初旬の花粉飛散直後に、対症療法を開始することを初期療法と呼び、ガイドラインで推奨されています[3]。
進化を続ける抗ヒスタミン薬は効果と眠気のバランスを考えよう
抗ヒスタミン薬はくしゃみ・鼻汁や咽頭・皮膚の症状に対して即効性が期待できます。まずは、副作用が起きにくい第二世代抗ヒスタミン薬を選択しましょう。抗ヒスタミン薬の効果と眠気は関連していると勘違いされがちです。しかし、即効性は最高血中濃度到達時間に、持続性は血中濃度半減期に反映されます。

一方、眠気は薬剤が脳血管関門を超えやすいかに関連し、効果と眠気の関連性は高くありません[4]。添付文章上では、眠気の副作用について特定作業従事への制限が明記されています。訴訟リスクもあるので、処方する際は必ず注意喚起するようにしましょう。

小児には、アレグラもしくはザイザル(ボセチリジン)が6ヶ月齢以上で処方できます。内服薬は眼症状には効果が望めませんので、点眼薬を選択しましょう。

第二世代抗ヒスタミン薬 特徴
ビラノア(ビラスチン) 最も眠気が少ない
デザレックス(デスロラタジン) 効果と眠気の良いバランス
ルパフィン(ルパタジン) 抗血小板活性化因子作用が鼻閉に期待できる
アレサガ(エメダスチン) 唯一の貼付剤

 

 

鼻症状について高い効果をもち、目にも有効な点鼻ステロイド薬
局所散布の本薬剤は、くしゃみ・鼻汁、鼻閉といった鼻症状に対して他の薬剤より効果が高く[5]、眼症状へも効果が確認されています[6]。アラミストとナゾネックスは液体タイプで、小児へも適応があります。エリザス(デキサメタゾン)は粉状タイプで、小児への適応はありません。噴霧時の違和感はほとんどないのが特徴です。点鼻ステロイド薬は、動物実験で胎児への影響が確認されているオーストラリア基準B3に相当するので、私は妊娠中の女性には処方しません。

 

鼻閉に有効な抗ロイコトリエン拮抗薬
気管支喘息治療薬として開発された抗ロイコトリエン拮抗薬は、特に鼻閉に対して有効です。くしゃみ・鼻汁への効果も期待できます。加えて、咳嗽に対して効果を期待し処方する場合もある薬剤です。

重症例では考慮される生物学的製剤
ヒトIgE抗体であるゾレア(オマリズマブ)が、重症・最重症の季節性アレルギー性鼻炎に対して適応となりました。高価であるため症例は限られますが、特に喘息を伴う例では選択肢となりえます。

小児でも導入可能な舌下免疫療法は1年以上で効果が期待できる
舌下免疫療法は、アレルギーを根治できる可能性のある治療法です。スギとハウスダストに対する薬剤が承認されました。口腔粘膜への抗原提示により、制御性T細胞を介して特異的IgE抗体産生を促進するTh2細胞を抑制します。さらにTh1細胞を介し、IgG抗体を産生、IgE抗体より素早く抗原に接着することでアレルギー反応を阻害するとされています[7]。

舌下免疫療法は免疫機構を変化させる治療法です。時間を要するので、患者さんを「まず1年間頑張ってみよう」と励ましましょう。

2014年に適応となった新規治療なので、徐々に有効性と安全性について報告されています。舌下免疫療法は3年以上の継続が推奨されていますが、1年で症状改善が期待できるようです。アレルギー性鼻炎の症例70-80%程度において、症状の改善や薬剤の減量がみられました[8]。

副作用は40%ほどで局所の掻痒感といった症状がありますが、治療中止に至る例はほとんどありません[9]。ただし初回投与時は必ず30分間待機し、口腔底浮腫やアナフィラキシーへ注意してください。舌下免疫療法は5歳以上で適応があり、重症喘息を有する患者には使用禁忌、妊娠初期に治療導入は非推奨である点には注意しましょう。

 

 

利点欠点を理解し最適な治療法を選択しよう
アレルギー性鼻炎の治療薬は、OTC化が続き、医師が診療に果たす役割は年々変化しています。たかが花粉症と軽視せず、問診から適切に治療薬を選択できるようになりましょう。また、根治が期待できる舌下免疫療法もひとつの武器にしてください。

執筆:音良 林太郎

参考文献
1. 馬場 廣太郎, 他. 鼻アレルギーの全国疫学調査2008, Progress in Medicine, 2008
2. 松原 篤, 他, 他. 鼻アレルギーの全国疫学調査2019, 日耳鼻, 2020
3. 日本耳鼻咽喉科免疫アレルギー学会, 鼻アレルギー診療ガイドライン2020年版, ライフ・サイエンス, 2020
4. 谷内 一彦. 薬理作用から見た理想的な抗ヒスタミン薬治療, 日本耳鼻咽喉科学会会報, 2020
5. Wilson AM, et. al., Leukotriene receptor antagonists for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2004
6. Hong J, et.al., Efficacy of intranasal corticosteroids for the ocular symptoms of allergic rhinitis: A systematic review. Allergy Asthma Proc 2011
7. Jasper H Kappen, et. al., Applications and mechanisms of immunotherapy in allergic rhinitis and asthma, Ther Adv Respir Dis, 2016
8. 湯田 厚司, スギ花粉症とダニの舌下免疫療法−自験例に基づく治療方針と工夫−, 日本耳鼻咽喉科学会会報, 2021
9. 小川 由起子, 他: スギ花粉症に対する舌下免疫療法207例の副反応の検討. 日本耳鼻咽喉科学会会報 2015