感染症専門医が解説「死亡率の高い黄色ブドウ球菌菌血症のマネージメントをマスターしよう!」

感染症専門医が解説「死亡率の高い黄色ブドウ球菌菌血症のマネージメントをマスターしよう!」

黄色ブドウ球菌菌血症(Staplycococcus aureus bacteremia: SAB)は黄色ブドウ球菌(Staplyloccocus aureus)を原因とする感染症です。臨床現場で経験する頻度も多く、死亡率も高い感染症ですが自信をもって適切にマネージメントできていますか?明日からの診療に役立つように、感染症専門医がSABの適切なマネージメントをご紹介します。

黄色ブドウ球菌菌血症は死亡率が高く(15-25%)、注意すべき菌血症である
SABは、皮膚の常在菌である黄色ブドウ球菌による菌血症です。黄色ブドウ球菌は、グラム陽性球菌で、メチシリン感性黄色ブドウ球菌(meticillin-sensitive Staphylococcus aureus:MSSA)とメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(meticillin-resistant Staphylococcus aureus:MRSA)にわかれます。黄色ブドウ球菌の主な侵入経路は、傷ついた皮膚組織や血管カテーテルです。しかし、市中発症例では全身の診察にもかかわらず、感染源を同定できないこともあります。SABは、死亡率が15-25%と高いので注意しなければなりません [1]。

また、深部膿瘍や骨髄炎など多くの転移性感染巣を合併します。なかでも最も注意すべき合併症は、感染性心内膜炎(SABの10-20%に合併)です。転移性感染巣を合併する場合を複雑性SAB、合併しない場合を非複雑性SABと分類します。診断のゴールドスタンダードは血液培養検査になります。SABを疑う場合は、検出された病原菌が汚染菌であるかどうかを判断するため、また原因菌の検出率を高めるために血液培養を2セット以上採取しましょう。1本でも陽性ならば、汚染ではなく真の菌血症として判断し治療します。特に、感染性心内膜炎を疑う場合は、陽性となる可能性をあげるため、3セットの採取が推奨されています [2]。

髄膜炎を合併した時は、中枢神経移行性のよい抗菌薬を使用する
具体的な症例から抗菌薬選択を考えます。

(症例)
・70歳男性
・基礎疾患に糖尿病と高血圧
・MSSAによる感染性心内膜炎に対してセファゾリン(セファゾリンⓇ)治療中に、MSSAによると考えられる脳梗塞を合併

MSSAによるSABの第一選択薬の抗菌薬はセファゾリンになります。上記に提示した患者は、MSSAによる感染性心内膜炎に脳梗塞を合併しました。SABは全身の至るところに転移性感染巣を合併するので、症例のように中枢神経系感染症もしばしば合併します。

中枢神経系感染症を合併した場合、処方する薬はこのままセファゾリンでも大丈夫でしょうか?それとも他の抗菌薬に変更した方がいいでしょうか?セファゾリンは中枢神経移行性が悪い抗菌薬なので変更しなければなりません。中枢神経系感染症を合併した場合は、移行性のよいセフトリアキソン(セフトリアキソンⓇ)、セフェピム(セフェピムⓇ)、メロペネム(メロペネムⓇ)などに変更しましょう [2]。状態が不安定であればメロペネムに、状態が比較的安定していればセフトリアキソンやセフェピムに変更します。

腎機能障害があれば腎機能調整が不要なセフトリアキソンを使用します。なお、海外では中枢神経移行性がよいペニシリン系抗菌薬のオキサシリンやクロキサシリンでMSSAによる感染性心内膜炎の治療をおこなうので、変更する必要がありません。日本では、オキサシリンやクロキサシリンが承認されていないため、中枢神経感染症を合併した場合は、セファゾリンから他の抗菌薬に変更する必要があります。

非複雑性の黄色ブドウ球菌菌血症の治療期間は血液培養陰性から2週間
SABの治療期間について自信をもって決定できていますか?ここで、具体的な症例から、SABの治療期間を考えます。

(症例)
・40歳女性
・アトピー性皮膚炎で皮膚科通院中
・突然40℃の発熱を認めたため救急搬送
・意識は清明で、身体所見で特記すべき異常所見なし
・菌血症を疑い、血液培養2セット採取したところ、血液培養2セット4本から黄色ブドウ球菌が検出
・経験的治療としてセファゾリンを開始
・その後、黄色ブドウ球菌はMSSAと同定
・セファゾリン開始3日後、既に解熱し全身状態も良好

解熱して全身状態も良好なので、抗菌薬は終了しても大丈夫でしょうか?正解はノーです。持続する菌血症を除外するため、有効な抗菌薬の投与を開始してから2-3日後に血液培養をフォローして、血液培養陰性を確認します。また、感染性心内膜炎の合併を評価するために、心臓超音波検査(経胸壁心臓超音波でも可)を必ず実施しましょう。

感染性心内膜炎の合併がなく、セファゾリン投与開始2-3日後におこなったフォローの血液培養も陰性であれば、非複雑性SABと判断します。非複雑性SABの抗菌薬投与期間は、フォローの血液培養を採取した日から2週間です。反対に、持続的な菌血症や感染性心内膜炎の合併を認めた場合は、複雑性のSABと判断して、抗菌薬投与期間は最低4-6週間になります [2]。

黄色ブドウ球菌菌血症のポイントは、中枢神経系感染症合併の有無と治療期間
SABは死亡率が高いため、菌血症の中で最も注意すべき菌血症の1つです。特に感染性心内膜炎の合併に注意する必要があります。中枢神経系感染症を合併した場合は、セフトリアキソン、セフェピム、メロペネムなどの中枢神経移行性のよい抗菌薬を使用します。フォローの血液培養検査や心臓超音波検査を実施して、SABが複雑性であるか、非複雑性であるかを判断し、適切な期間の治療をおこないましょう!

参考文献:
[1] Lortholary O, et al: Worrisome trends in incidence and mortality of candidemia in intensive care units (Paris area, 2002-2010). Intensive Care Med: 2014
[2] Liu C, et al: Clinical Practice Variation Among Adult Infectious Disease Physicians in the Management of Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis: 2014

執筆:Lemon@感染症