RELAYレジメンを活用できていますか?

2019年Lancet Oncol誌にEGFR陽性非小細胞肺癌に対する1次治療でのエルロチニブ+ラムシルマブの効果をみた第3相試験『RELAY試験』の結果が報告されました(Lancet Oncol 2019;20:1655)。約450例の症例はエルロチニブ+ラムシルマブ群とエルロチニブ+プラセボ群に1:1で振り分けられ、主要評価項目の無増悪生存期間PFSが評価されました。

『RELAY試験』の結果はPFS 19.4カ月 vs 12.4カ月(HR 0.59、p<0.0001)であり有意に対照群を大きく引き離した結果が報告されました。また日本人サブセットにおいても19.4カ月 vs 11.2カ月とグローバルの結果と大差ないことが示されました。

現在の『肺癌診療ガイドライン』においてはPS良好なEGFR陽性非小細胞肺癌に対してはオシメルチニブ(タグリッソ®)が推奨度1B(推奨の強さ:1、エビデンスの強さ:B)と記載されており、推奨の一番上に書かれていることもあることから多くの実臨床の現場ではオシメルチニブが1次治療として処方されるケースが多いことと推察しています。

ただし少し問題となっているのは『FLAURA試験』をみますと、アジア人・非アジア人、あるいはエクソン19欠失変異(del19)・エクソン21 L858R変異(L858R)によってオシメルチニブの効果が若干異なることです(NEJM 2020;382:41)。記憶に新しい(?)2019年の肺癌学会で報告された120例の日本人サブグループを対象にしたオシメルチニブの1次治療の生存曲線は約2年次のところで曲線がクロスしてしまい…「あれあれ?ホントにオシメでいいの?」と強く感じたのはわたくしだけではないはずです。

話は元の『RELAY試験』に戻りまして、このエルロチニブ+ラムシルマブの組み合わせはdel19変異でもL858R変異でもPFS 19.6カ月、19.4カ月とEGFR遺伝子変異別の大きな違いを認めませんし、先に示したように日本人サブセットでも結果を残しています。del19変異はオシメルチニブ単剤でも効果が期待できるとして、L858R変異の場合には1次治療の選択肢はオシメルチニブ一択でいいかどうかは真剣に考えるべきです。特にこの日本で診療にあたっている以上は尚更です。

また同様の未治療の進行期EGFR陽性非小細胞肺癌に対するEGFRチロシンキナーゼ阻害薬と血管新生阻害薬の併用療法として『NEJ026試験』(Lancet Oncol 2019;20:625)があります。これは本邦で行われたエルロチニブとベバシズマブの効果を見た第2相試験ですが、エルロチニブ単剤と比較してPFS 16.9カ月 vs 13.3カ月(HR 0.605、P=0.016)と良好な結果が報告されています。RELAYで導入した場合には2次治療としてプラチナ併用化学療法+ベバシズマブやABCP療法などベバシズマブを活かすレジメンを残せるメリットがあります。またNEJ026レジメンで導入されるような場合には2次治療以降でベバシズマブを活かすようなレジメンを選択することは悩ましく(再投与する方法はありますが)、ドセタキセル+ラムシルマブに期待するカタチとなります。

肺癌の治療選択として効果の高いオシメルチニブがベースの治療として普及していますが、全ての症例で同じように効果が期待できるわけではありません。何も考えずに治療選択するのではなく、患者背景や今後の治療戦略などトータルで考えて、目の前のEGFR陽性肺癌患者さんに最適の一手を提供できたら嬉しく思います。

あなたはこのRELAYレジメンを活用できていますか?

まとめとコメント

もちろん現時点でEGFR陽性非小細胞肺癌の1次治療の治療選択に関して正解はありません。ただL858R変異や脳転移や胸水など体液貯留があり血管新生阻害薬の効果を期待したいような症例に関しては、この『RELAY試験』で示されたエルロチニブ+ラムシルマブ併用療法も活用できるのでは、と考えています。

執筆:キュート先生(田中希宇人)