局所麻酔を使用する人の必須知識。局所麻酔薬中毒を確認しよう!

局所麻酔を使用する人の必須知識。局所麻酔薬中毒を確認しよう!
皆さんは局所麻酔(以後、局麻)をする時は、局所麻酔薬中毒(以後、局麻中毒)に注意していますか?
外科系に限らず、多くの医師が局麻を使用していますよね。しかし、局麻の極量や局麻中毒の症状に関してあまり気にしていない人もいるのではないでしょうか。この記事では、局麻を使用する人には必須な局麻中毒に関する基本的な知識を学んでいきます。

局麻の血中濃度は、血管内注入や周囲から血管への移行により上昇
局麻中毒は、過量の局麻が周囲組織から血管へ吸収された場合や、誤って血管内投与した場合に、局麻の血中濃度が中毒域を超えることで発生します[1]。
通常は、局麻投与後に数分から30分程度かけて血中濃度が上昇するのにともない、段階的に症状が出現し始めますよね。ところが、血管内誤投与された場合は1分以内に重度の症状がおこることもあり注意が必要です[2]。

局麻中毒は中枢神経や心筋のNaチャネルが遮断されて起こる
局麻中毒の仕組みを確認する前に、神経伝達の機序も復習しておきましょう。まず、神経が興奮すると、細胞膜にある電位依存性NaチャネルからNaイオンが細胞内へと流入することで脱分極します。そして、脱分極が神経に沿って伝わることで、感覚や運動の指令が伝達される仕組みでしたね。
次に、局麻の作用機序をみてみましょう。局麻は先ほどの電位依存性Naチャネルを遮断することにより、脱分極を阻害して麻酔効果を発揮します。しかし、局麻の血中濃度が高くなりすぎると、本来は影響して欲しくない中枢神経や心筋のNaチャネルまで遮断してしまうため、局麻中毒が発症するという仕組みです[2]。

典型例は症状が緩徐に悪化するが、痙攣や心停止で気付くことも
原因とメカニズムを確認したところで、次は早期発見に重要な症状を確認しましょう。
局麻の血中濃度が上昇すると段階的に症状が出現し始めます。通常は中枢神経症状から始まり、遅れて心血管症状が発症しますが、これはNaチャネルの感受性の違いによるものです[2]。

図 局所麻酔薬中毒の症状 文献[2]から引用

・中枢神経系の症候
局麻の血中濃度が上昇するとまず、大脳皮質の抑制系ニューロンが抑制されます。初期症状は、舌や口唇のしびれ、多弁、めまい、痙攣などです。さらに血中濃度が上昇すると興奮系ニューロンも抑制され、意識消失、呼吸停止などが発症します[1]。

・心血管系の症候
交感神経の興奮により、高血圧や頻脈が初期の神経症状にともなって生じます。さらに血中濃度が高まると、一転して抑制徴候である低血圧や洞性徐脈、心静止などを認めます[1]。
ただし、神経症状や循環症状が緩徐に悪化するような典型的な経過をとらず、突然の痙攣や心停止で発見されることも。非典型的症例は、血管内誤投与や全身麻酔などで症状発見が遅れる場合も生じるため、常に患者に注意を払うことが大切です。また、非典型的症例は、心血管系や神経系疾患などの基礎疾患の存在も関連します[1]。

表1 局麻中毒の診断  文献[1]より引用。

観察とモニタリング 局麻中毒の診断は、局所麻酔薬の使用後に発現する臨床症候に基づいて行われるため、十分な患者観察とモニタリングが重要である。
中枢神経系の症候 ・初期:大脳皮質の抑制系の遮断にともなう症状(舌、口唇の痺れ、金属様の味覚、多弁、呂律困難、興奮、めまい、視力、聴力障害、ふらつき、痙攣など)

・その後:興奮経路の遮断による抑制症状(譫妄、意識消失、呼吸停止など)

・典型的な神経症状が緩徐に悪化する経過をとらず、直接に痙攣や心停止で発見されることもあるため注意

心血管系の症候 ・初期の神経症状に伴った、高血圧、頻脈、心室性期外収縮

・その後、洞性徐脈、伝導障害、低血圧、循環虚脱、心静止などの抑制徴候

・局所麻酔薬の直接の血管内への注入の場合などは、神経症候なしで循環虚脱

・心電図上は、PR延長、QRS幅の増大が特徴的

非典型的症候 ・先駆症状を呈する症例は16%

・症候の発現の遅延または神経症状なしでの循環症状の出現がみられる症例は41%

・全身麻酔下や深鎮静化では症状の発現の発見が遅れるので注意

発症までの時間 発症までの時間は様々であり、状況に応じて十分な観察が必要である。

局所麻酔薬の極量は常に意識しよう
局麻では、極量や基準最高容量という用語を耳にしませんか?極量とは、これ以上の使用は局麻中毒の危険性が高いという目安です。しかし、極量までなら使用可能という意味ではないため注意が必要です。また、患者の状態によっても中毒閾値は変化します。たとえば、小児や肝障害がある場合は代謝酵素活性が低下し局麻中毒が生じやすくなるため、極量未満でも起こり得ることは覚えておきましょう[1]。
ここで、よく使用するリドカイン(商品名:キシロカイン)の極量を確認しましょう。文献によって多少の幅がありますが、キシロカイン単独では4mg/kgです。一方で、アドレナリン(エピレナミン)含有時は、血管収縮作用により吸収が遅延するため、作用時間が延長して極量は7mg/kgに増えます。これらは何かと役立ちますのでぜひ覚えておきましょう[3]。

表2 局所麻酔薬の極量 [3]より引用

一般名(商品名) 局所麻酔薬の極量(mg/kg)
リドカイン(キシロカイン) 7(エピネフリン添加あり)

4(エピネフリン添加なし)

メピバカイン(カルボカイン) 5
ブピバカイン(マーカイン)  

2~4

 

レボブピバカイン(ポプスカイン)
ロピバカイン(アナペイン)
プロカイン(ロカイン) 10

局麻中毒は重篤な合併症となる場合もあり、できれば回避したいですよね。局麻中毒を予防するためのコツを以下に紹介するので、ぜひ実践してみてください[1]。
1. 局麻の投与量を減らす:30G以上の細い針を使用する。また、使用量が多くなりそうな場合は生食で希釈や全身麻酔などへ麻酔方法を変更する。
2. 少量分割投与:血管内誤投与した際に、一気に全量注入すると局麻中毒のリスクが上がるため、少量ずつ分割して投与をおこなう。
3. 吸引テストの実施:穿刺後に吸引して、逆血がないことを確認する。

局麻中毒の治療には脂肪乳剤を用いる
最後に発生時の対応を確認しましょう。初期治療は通常の急変時の対応と同様です。まず、局麻の投与を中止して、人を呼びます。そして、気道確保と酸素投与をおこないつつ、痙攣があればベンゾジアゼピン系の使用が推奨されています。プロポフォールは心血管系を抑制するため、血圧や心拍が不安定な場合は使用を避けましょう[1]。
また、必要に応じて心肺蘇生や脂肪乳剤の投与、体外循環の検討をします。注意点としては、頻脈や不整脈の治療目的でも局麻として利用されるリドカインの使用は避けてください[1]。
なお、脂肪乳剤の投与に関しては、遭遇することがまれで覚えておくことは難しいため、治療手順のガイドを救急カートなどに置いておくとよいでしょう。イシヤクのアプリにも、イントラリポスの専門医コメント欄に投与方法が記載されているのでぜひご参照ください。

表3 局麻中毒発生時の対応 文献[1]より引用。

局麻中毒発生時の対応
1. まずおこなうこと □局所麻酔薬の中止

□応援の要請

□モニターの装着

□静脈ラインの確保

□気道確保および100%酸素で人工呼吸工

□痙攣の治療(ベンゾジアゼピン推奨)

□(余裕があれば)血中濃度測定のための採血

2. 重度低血圧

不整脈あり

□心肺蘇生の開始

□脂肪乳剤の投与

□体外循環の準備

2. 循環安定 □注意深い観察

□脂肪乳剤を考慮

□対症的な治療

3. 経過観察 □患者を監視と直ちに治療ができる場所に移動

□観察の継続

□脂肪乳剤の副作用に注意

局麻中毒発生時のシミュレーションをしてみよう
この記事では、局麻中毒について解説しました。基本的知識があれば、症状にすぐ気が付き、迅速に治療を開始できるのではないでしょうか。まずは、局麻中毒発生時のシミュレーションをおこなってみて、手順や物品を確認することからはじめてみましょう。

参考文献
[1]日本麻酔科学会. 局所麻酔薬中毒への対応プラクティカルガイド. 2017.
[2]藤木翔太. How to 局所麻酔&伝達麻酔 局所麻酔薬の種類と特徴. PEPARS. 2017, no.127.
[3]甫母祐子. 3救急 消毒、局所麻酔法. 小児科診療. 2019, Vol.82, 増刊号.

執筆 :shun@形成外科