敗血症にエンドトキシン吸着をおこなう時代は本当に終わりですか?

下部消化管穿孔による汎発性腹膜炎の手術が終わり、深夜に病棟に戻ると収縮期血圧80mmHgと低値でした。腎臓内科医のあなたは、外科医から「PMXを回してほしい」というコンサルトを受けました。しかしPMXは以前に比べて活躍の機会が減っているというのが最近の潮流です。もう時代遅れの治療なのでしょうか?この記事では、PMXの歴史と活用法について集中治療医が解説します。一緒に勉強していきましょう。

エンドトキシン吸着は一世を風靡した血液浄化療法
PMX-DHP(Polymyxin B-immobilized fiber column direct hemoperfusion)は、通称PMXと呼ばれる、血中のエンドトキシンを吸着させる血液浄化療法のことです。エンドトキシンとは、グラム陰性桿菌が有する外毒素です。ヒトの体内で炎症性メディエータを産生、血管内皮障害や血管透過性亢進を引き起こし、結果的に低血圧を招きます。エンドトキシンショックという言葉は有名です。

PMX-DHPでは、東レ株式会社から発売されているトレミキシン®というカラムに血液を灌流します。ポリミキシンBを付加した繊維にエンドトキシンが吸着され、エンドトキシンを血中から除去できるという原理です。

腹腔内感染症や尿路感染症といったグラム陰性桿菌が原因の敗血症性ショックに対して、頻用されてきました。しかし最近は「エビデンスがない」として使用頻度が下がっているというのが現状です。

エンドトキシン吸着は死亡率を改善しなかった
エンドトキシン吸着の歴史を語る上で、外すことのできない臨床試験を3つ紹介します。論文から推察するに、敗血症性ショックに対するエンドトキシン吸着は死亡率の改善を見込めないものの、血圧を上昇させる可能性はありそうです。

EUPHAS試験
1つ目は、2009年のEUPHAS試験[1]です。前向きの多施設無作為化比較試験(RCT)で、腹腔内感染症由来の重症敗血症にPMX-DHPを施行しています。主要評価項目である平均血圧の有意な上昇が認められました。

ABDOMIX試験
2つ目は、2015年のABDOMIX試験[2]です。前向きの多施設RCTで、対象は腹膜炎術後の敗血症によるショック患者にPMX-DHPを施行しています。主要評価項目である28日死亡率に有意差はないという結果でした。しかし本試験は、回路凝固によりPMX-DHPを完遂できない症例が多い、対象患者のエンドトキシンを測定していないなどというケチがつき、次の試験につながります。

EUPHRATES試験
最後は、2018年のEUPHRATES試験[3]です。前向きの多施設RCTで、盲検化もなされています。対象患者は高エンドトキシン血症を伴う敗血症性ショックで、ABDOMIX試験の弱点が改善されました。主要評価項目である28日死亡率に有位差はありませんでしたが、副次評価項目で平均血圧の有意な上昇を認めています。

カテコラミン投与を回避したい病態に着目する
死亡率は改善されないが、血圧を上昇させる治療の使いどころはあるのでしょうか。血圧を上昇させるだけなら、カテコラミンで充分です。カテコラミンの投与の方がコストもリスクも低いので、わざわざエンドトキシン吸着を導入する必要はありません。

私はカテコラミンを使いづらい病態に着目しています。具体的には以下の2つです。

・非閉塞性腸管虚血(NOMI)による腹膜炎の術後管理
・グラム陰性桿菌による敗血症性ショックに、たこつぼ心筋症を合併している場合

NOMIに対して血管収縮を引き起こすカテコラミンを大量投与した場合、さらなる虚血を引き起こす可能性があります。よって輸液重視で血圧を管理するのが、術後の治療方針のひとつです。しかし体液の過剰なプラスバランスは、悪い予後と関係していることがわかっています。エンドトキシン吸着を併用することで、輸液やカテコラミンの減量を狙うという作戦です。また、たこつぼ心筋症の合併もカテコラミン投与による心負荷を回避したい病態であり、エンドトキシン吸着に期待しています。

つまり敗血症性ショックに対するエンドトキシン吸着のルーチン利用は、まったく推奨されませんが、特定の病態では利用の可能性があります。また間質性肺炎の急性増悪といった、呼吸器疾患に対するエンドトキシン吸着の新しい試みも。エビデンスの質は低いとされながらも、日本アフェレシス学会のガイドラインで言及されています[4]。

エンドトキシン吸着=悪ではない
エンドトキシン吸着が、死亡率を改善させる効果はないというRCTの結果から、以前に比べれば、出番が極めて少なくなった治療であることは確かです。しかしRCTの結果がネガティブであれば、すなわち「エンドトキシン吸着=悪」という図式ではありません。RCTの結果をよく理解しながら、目の前の患者に最適な治療を選ぶのがエキスパートの診療というのが私の考えです。

執筆:大江優

参考文献:
[1]Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early Use of Polymyxin B Hemoperfusion in Abdominal Septic Shock: The EUPHAS Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009,301(23),2445–52.
[2]Payen, D.M., Guilhot, J., Launey, Y. et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial. Intensive Care Med. 2015,41,975–84.
[3]Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, et al. Effect of Targeted Polymyxin B Hemoperfusion on 28-Day Mortality in Patients With Septic Shock and Elevated Endotoxin Level: The EUPHRATES Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018,320(14),1455–63.
[4]日本アフェレシス学会 診療ガイドライン2021(参照2022-03-31)

日本アフェレシス学会 診療ガイドライン2021 - 日本アフェレシス学会

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