時間がない人のためのARDSガイドライン2021アップデート

時間がない人のためのARDSガイドライン2021アップデート

急性呼吸窮迫症候群(ARDS)とは、感染症や外傷などが契機となり引き起こされる、重症の急性呼吸不全のことです。日本では日本呼吸器学会、日本呼吸療法医学会、日本集中治療医学会が合同で「ARDS診療ガイドライン」を発行しています。このたび5年ぶりに改訂され、小児患者に関する章が新設されたり、成人のクリニカルクエスチョン(CQ)の数が13個から46個に増えたりと大きなアップデートがされました。

CQをゆっくり読む時間もない!という人に向け「ARDS診療ガイドライン2021」のうち、成人CQの注目すべき変更点を解説しますので、一緒に勉強していきましょう。
立ち位置が変わった治療は「ステロイド」と「気管切開」

2016-CQ12 ステロイドの使用を提案(弱い推奨)

2021-CQ42 低容量副腎皮質ステロイドを使用することを強く推奨

改訂後は、副腎皮質ステロイド投与に関する推奨度が上がりました。長期死亡や感染合併症などに関し、よい影響が示唆されたことが要因です。ただし、メチルプレドニゾロン1~2mg/kgの低用量が推奨されているのであって、むしろ高用量(30mg/kg)は使用しないよう推奨されています。

ARDSは多様な疾患を契機とする症候群ですので、背景疾患によりステロイドへの感受性は異なります。強い推奨といえど、ARDSであればステロイドが著効という意味ではありません。特効薬がないのがARDS治療の難しいところです。

2016-CQ01 早期気管切開をおこなわないことを提案(弱い推奨)

2021-CQ37 早期気管切開をおこなうことを弱く推奨

気管切開は人工呼吸器を開始して14日を目安に施行することが多く、早期とは48時間〜10時間での施行を指します。ARDSは長期の人工呼吸器管理を要しやすく、早く気管切開をおこなえば、人工呼吸器関連肺炎(VAP)を減少させるメリットがあるのです。VAP以外にもメタ解析の結果、短期死亡に関する益もありそうだと示されました。

画一的な早期気管切開は不用意な介入につながる可能性がありますし、患者や施設によりベストタイミングはさまざまです。ARDS患者に対する気管切開は、具体的な時期が確立され、それが強く推奨されることはこれからもないでしょう。

腹臥位療法はARDSの鍵となる治療ですが、気管切開をしないほうが腹臥位にしやすいことをふまえ、筆者は気管切開の日程を検討しています。

「ω3脂肪酸」と「早期リハビリテーション」の推奨が新登場

2021-CQ43 早期(72時間以内)リハビリテーションを弱く推奨

以前は「まずは救命」という考え方から、重症患者は無動状態にされることが多くありました。しかし集中治療後症候群を引き起こし、救命後の生活の質を悪化させてしまうことが問題です。重症患者の救命率が上がった現在は、入院初期から「救命のその先」を見据えたリハビリが常識。ガイドラインが改訂される5年間で、常識が移り変わったことがわかりますね。

2021-CQ46 ω3脂肪酸の含有率が高い経腸栄養を弱く推奨

エイコサペンタエン酸、ドコサヘキサエン酸などはω3脂肪酸と総称されます。ω3脂肪酸は肺の血管透過性や肺水腫、肺高血圧を抑制する機序をもち、ARDS患者における死亡抑制などが示唆されました。

ω3脂肪酸の免疫賦活作用、抗炎症作用は有名です。ほかにも集中治療領域では色々な栄養剤が提案されましたが、予後改善効果を確立できずにいました。ARDSに対するω3脂肪酸も確立した効果とまでは言えませんが、メタ解析の結果としてガイドラインで推奨されたというのは大きな変化です。

ただし、日本で発売されている栄養製剤ではω3脂肪酸の含有率が高いとはいえず、死亡率に影響するかは疑問が残ります。

「経肺圧」「EIT」に初めて言及!

2021-CQ32 ARDS患者のPEEP設定に経肺圧をルーチンに用いないことを弱く推奨

2021-CQ33 ARDS患者のPEEP設定にEITを日常的に使用することはできない

人工呼吸を付けているARDS患者に高めの 呼気終末陽圧(PEEP)を付加することは一般的であり、最新ガイドラインでも推奨されています(CQ20)。しかし、最適なPEEPを決定する方法は依然不明です。PEEPの不足は無気肺を起こし、過度なPEEPは肺の過膨張を起こすため、いずれもARDS悪化させます。

至適PEEPを決めるときは、経肺圧やElectrical impedance tomography (EIT)を用いることが多いです。

・経肺圧:食道内圧バルーンを留置し肺にかかる圧力を算出
・EIT:肺のインピーダンス変化をグラフィック化し、換気の状態を評価

いずれも新しいテクニックであり、ルーチンに利用するにはエビデンスの集積が足りません。まだ利用できる施設が限られており、予後にどのように影響するか明らかになるまでは時間がかかるでしょう。よって、ガイドラインとして推奨がないのは当然です。

しかし、これから至適PEEPの設定方法が確立される可能性もあり、経肺圧やEITの存在は頭に入れておいてもよいと思います。筆者は重症ARDSの病初期に、EITを用いるのが好みです。

インフォグラフィックは必ず一読を
ガイドラインは、その時点で確からしい診療を知るのに役立ちます。本ガイドラインには、推奨治療を一目で把握できるインフォグラフィックが掲載され、一見の価値アリです。参考文献にリンクしてありますので、Figure1を見ることを強くお勧めします。

また本記事では「ガイドラインの変化」に焦点を当て、ARDS診療の新しい流れを説明しました。ARDSは特効薬がない難しい病気であり、細やかな全身管理が治療の要です。新しい流れにも気を配って、最適な治療を提供したいですね。

執筆:ゆっくり救急医

参考 ARDS診療ガイドライン作成委員会ら. ARDS診療ガイドライン2021. 集中治療医学会雑誌. 2022, 29(4), 295-332.