エクソシスト~悪魔祓いされた病気「抗NMDA受容体脳炎」とは

突然、気が狂ったように叫び、異常な行動を繰り返す少女。医者にも見放され、母は神父に悪魔祓いを依頼する……。1973年に公開されたホラー映画「エクソシスト」。アカデミー賞を受賞した本作品の少女の症状が、ある病気にそっくりだといわれています。それは抗NMDA受容体脳炎という自己免疫疾患です。

長らく原因がわからず、統合失調症などの精神疾患と間違われることも多い病気でした。しかし近年、原因となる抗体が判明し、早期診断・治療により予後が改善する、治療可能な内科疾患となったのです。

彼女が目覚めるその日まで~精神疾患と間違われた患者の運命~

2007年にアメリカで公開された「彼女が目覚めるその日まで」は、まさに抗NMDA受容体脳炎の実話に基づいた映画です。主人公はスザンナ・キャハラン21歳。もともと健康で、将来を嘱望されたニューヨーク・ポスト紙の女性記者でした。

しかし、ある日突然、けいれん発作をおこし、異常な行動を繰り返すようになります。普通に話せる時もあり、上司から仕事の能力がないと判断され、クビを通告されてしまいます。本人も精神疾患の可能性を考え、医師から処方を受けるのですが、いっこうに症状は改善しません。両親の強い勧めで入院し、精密検査を受けますが、頭部MRIや血液検査で異常がなく、原因は不明のまま。

やはり精神疾患と診断され、専門病院への転院を検討されます。その時、診断に違和感を持った主治医が、たまたま講義に来ていた脳炎の権威である医師に診察を依頼したことから話は急展開です。

まず、医師はスザンナに時計の絵を描くように指示します。すると、彼女は時計の片側半分にしか数字を書きません。それを見た医師は、大脳半球の片側だけの障害があることを突き止め、精神疾患ではありえない症状だと気づきます。精査のため、脳生検をおこない、抗NMDA受容体脳炎の診断をつけました。その後、治療により症状は劇的に改善し、仕事に復帰できたのです。

抗NMDA抗体脳炎の特徴は先行する感冒、急に起こる精神症状

典型的な抗NMDA抗体脳炎の病期は5段階に分けられ、それぞれの時期に特徴的な症状を認めます。主には精神症状のため、精神疾患として経過が見られているケースがあります。特徴的なのは、先行する感冒症状があること、急性に発症する精神症状があることです。重篤な場合は、中枢性低換気となり、人工呼吸器管理が必要となることも珍しくありません。予後は、完全回復が75%、死亡率は7%とされています[1]。

以下に、典型的な病期と臨床症状をまとめました。

前駆期 感冒、発熱
精神病期 精神・行動異常、あるいは認知機能障害

けいれん発作

無反応期 意識レベルの低下

自律神経障害あるいは中枢性低換気

言語障害(言語促拍、発語量低下、無言)

不随意運動期 異常運動、ジスキネジア、固縮、姿勢異常
緩徐回復期 緩徐に意識が回復してくる

解明された原因~抗NMDA抗体の発見~

抗NMDA受容体脳炎の原因とは、いったい何なのでしょう。最初にこの病気が報告されたのは、1997年の亀井らによる、卵巣奇形腫切除後に症状が改善した2例の急性辺縁系脳炎といわれています[2]。そして、2007年Dalmauらが卵巣奇形腫に関連する傍腫瘍性脳炎の原因が抗NMDA受容体抗体であることを報告しました[3]。こうして、今まで原因がわからなかった病気が、自己免疫疾患であることが明らかになったのです。

疫学的には、女性が81%、発症年齢中央値は21歳と若年に多いことがわかっています。腫瘍合併率は発症年齢により異なり、18-45歳の女性患者では58%に卵巣奇形腫を認める一方、12歳以下の小児や男性では腫瘍合併率が低いという報告があります。

頭部に異常がなくても、腹部を見よう!
映画にもあるように、74%の症例で頭部MRIに異常を認めないと報告されています[4]。髄液検査でも多少の細胞数、蛋白上昇はありますが、特異的なものではありません。病気の特徴として、多くの女性で卵巣奇形腫、男性では縦郭奇形腫や睾丸精上皮腫などの腫瘍合併例が報告されています。
抗NMDA受容体脳炎を疑った場合、まず腹部エコーや胸腹部CTを見ておいた方がいいでしょう。また、発症する1、2週間前に、感冒症状や発熱があることが多いので、問診で聞きます。確実な診断には、髄液中の抗NMDA受容体抗体の証明が重要です。

抗NMDA受容体脳炎は治療ができる!
自己免疫疾患であることが判明したこと、原因は腫瘍の可能性であることから、治療の選択肢は以下のようになります。
1)腫瘍非合併例は、ステロイドパルスや大量免疫グロブリン療法、血漿交換療法
2)腫瘍合併例は、早期の腫瘍切除に続いて、上記の免疫療法

治療抵抗性の場合は、シクロホスファミドやリツキシマブなど免疫抑制剤を使用することもあります。治療をおこなうことで、多くの患者さんの症状は劇的に改善する可能性があります。抗NMDA受容体脳炎は、決して見逃してはいけない疾患のひとつです。

おわりに

今回は精神疾患と間違われる可能性がある、抗NMDA受容体脳炎を紹介しました。少しでも精神疾患の診断に違和感を覚えたら、この病気を鑑別疾患にあげ、腹部エコーやCT検査をおこない、脳神経内科に紹介しましょう。ひとりでも抗NMDA受容体脳炎の患者さんを救う機会を逃してはいけません。

執筆;エスディー@脳神経内科
[1]Anti-NMDA-receptor encephalitis; case series and analysis of the effects of antibodies.
[2]無菌性非ヘルペスウイルス性急性脳炎の病態-若年女性に起こり、強い意識障害と遷延性経過を示すが転帰比較的良好な1群について
[3]Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma.
[4]Nationwide Survey of Acute Juvenile Female Non-Herpetic Encephalitis in Japan: Relationship to Anti-N-Methyl-D-Aspartate Receptor Encephalitis.