[キュート先生肺がん連載記事③]ナブパクを活かそう!『J-AXEL試験』

ナブパクを活かそう!『J-AXEL試験』

長いこと出荷調整がかかり自由に使えなかったナブパクリタキセル(通称:ナブパク)ですが、先日2022年6月に出荷調整が解除されたニュースが発表されました。昨年夏ごろからナブパクが自由に使えなくなってから、進行非小細胞肺癌の治療戦略に頭を悩ませた先生方は多いのではないかと思います。個人的にもナブパクを頻用していたため、病院の在庫や入手できる薬剤の数をよく相談し、ナブパクを活用している他の診療科の先生方と1例1例すり合わせながら効率よく薬剤を処方していたことが思い出されます。

昨年のJ Thorac Oncol誌に既治療の進行非小細胞肺癌(NSCLC)に対する2次治療以降でナブパクとドセタキセル単剤治療を比較した第3相試験『J-AXEL試験』が報告(J Thorac Oncol 2021;16:1523)されましたので、改めて紹介したいと思います[1]。

一言で言いますと、「2次治療以降の進行NSCLCに対するナブパクはドセタキセルと同等」ということです。

実臨床の現場では以前から活用されているのでは、と推測されるこのナブパク単剤治療ですが、2022年7月の現時点において、まだ現行の『肺癌診療ガイドライン』には取り上げられておりません。

従来、進行NSCLCに対して1次治療のプラチナ併用化学療法や免疫治療+化学療法(通称ケモコンボ)を使用した後は、ドセタキセル単剤療法が長いこと肺癌診療で一般的に行われてきました。今回、このドセタキセル単剤とナブパク単剤を比較した『J-AXEL試験』では、殺細胞性抗癌剤の治療歴のある503例の進行NSCLC症例が登録されました。3週毎のドセタキセル60mg/m2(day1)群と、ナブパク100mg/m2群(day1,8,15)に分けられて検証されました。

主要評価項目は全生存期間OSで、DTX群 13.6カ月、nab-PTX群 16.2カ月(HR 0.85, 95%CI:0.68-1.07)と非劣性の結果が報告されました。また副次評価項目として設定された無増悪生存期間PFSは3.4カ月 vs 4.2カ月(HR 0.76, 95%CI:0.63-0.92)と有意にナブパク群が良好な結果となりました。奏効率ORRはall comerで15.4% vs 29.9%でナブパクの切れ味が光った結果でしたが、扁平上皮癌(Sq)ではDTX群の10.4%と比較してnab-PTX群の30.4%とSqにおいてナブパクの効果が見込める結果が報告されました。

安全性に関しては、発熱性好中球減少がDTX群で22.1%と4-5人に1人程度と高率でしたが、nab-PTX群では2.0%と有意に減少していました。逆にナブパクの弱点ともいえる末梢神経障害に関しては全グレードで20.1% vs 55.5%、グレード3以上に限定しても0.8% vs 9.8%とやはり頻度が高いことが分かりました。

2000年に2次治療でのドセタキセルがBest supportive care(BSC)と比較して生存期間が延長したことを示した『TAX317試験』(J Clin Oncol 2000;18:2095)から、進行非小細胞肺癌の2次治療では長いことこのDTX単剤治療が活用されてきた経緯があります[2]。その後、2次治療以降の薬剤としては『JMEI試験』からPEM単剤(J Clin Oncol 2004;22:1589)、『EAST-LC試験』から内服のS-1(Ann Oncol 2017;28:2698)と効果的にDTXは横並びと考えることができます[3][4]。またグローバルで行われた『REVEL試験』(Lancet 2014;384:665)、本邦で行われた『JVCG試験』(Lung Cancer 2016;99:186)からDTX+ラムシルマブ(RAM)に関しては、進行NSCLCの2次治療で使用されるレジメンの中では一つ頭が出ているような状況と捉えて頂ければと思います[5][6]。ただし免疫治療の登場により、この10年で進行NSCLCの治療ストラテジーが大きく変わってきたことや制吐剤やG-CSF製剤などの補助療法の進歩からも化学療法の管理がしやすくなってきたことは差し引いて考える必要があります。今回紹介しました『J-AXEL試験』においても、前治療において8割以上の症例が免疫治療を経験しており、各臨床試験で得られたアウトカムの数字を横並びに比較検討することは好ましくないと考えることができます。

まとめとコメント
ナブパクはDTXと同等の効果を望める上に、day1,8,15と分割して投与することで有害事象を早めにキャッチしたり回避したりが容易になることが見込めます。通院頻度が上がってしまうことは、新型コロナ感染が不安定なこのコロナ禍において、また医療機関の事情や肺癌診療にあたる先生方の考え方次第で「是非」が問われるところではありますが、出荷制限が解除されましたので「ぜひ」ナブパクを上手に肺癌診療でご活用いただければと思っています。

執筆:キュート先生(田中希宇人)

参考
[1] Yoneshima Y ,et al. Phase 3 Trial Comparing Nanoparticle Albumin-Bound Paclitaxel With Docetaxel for Previously Treated Advanced NSCLC. J Thorac Oncol. 2021 Sep;16(9):1523-1532.

[2] Shepherd FA, et al. Prospective randomized trial of docetaxel versus best supportive care in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy. J Clin Oncol. 2000 May;18(10):2095-103.

[3] Hanna N, et al. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol. 2004 May 1;22(9):1589-97.

[4] Nokihara H,et al. Randomized controlled trial of S-1 versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy (East Asia S-1 Trial in Lung Cancer). Ann Oncol. 2017 Nov 1;28(11):2698-2706.

[5]Garon EB, et al. Ramucirumab plus docetaxel versus placebo plus docetaxel for second-line treatment of stage IV non-small-cell lung cancer after disease progression on platinum-based therapy (REVEL): a multicentre, double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet. 2014 Aug 23;384(9944):665-73.

[6]Yoh K, et al. A randomized, double-blind, phase II study of ramucirumab plus docetaxel vs placebo plus docetaxel in Japanese patients with stage IV non-small cell lung cancer after disease progression on platinum-based therapy. Lung Cancer. 2016 Sep;99:186-93.